阿坝洲城镇职工基本医疗保险就医须知

　　1、实施基本医疗保险后那些费用应由个人负担?

　　一是起付标准(门坎费);二是按规定比例应由个人负担的费用;三是最高支付限额以上的费用(由大病补充医疗保险基金解决);四是自费药品、“乙类药品”、部分支付费用的诊疗项目应由个人先负担一定比例的费用;五是基本医疗保险支付范围以外的费用。

　　2、基本医疗保险支付范围有哪些规定?

　　基本医疗保险支付范围主要有五个方面的限定：一是在定点医院就医;二是符合《四川省基本医疗保险药品目录》范围;三是符合基本医疗保险诊疗项目范围;四是符合基本医疗保险设施标准范围;五是符合阿坝洲病种目录。对符合上述规定所发生的医疗费用，将由基本医疗保险基金按规定予以支付。

　　3、国家规定基本医疗保险支付部分医疗费用的诊疗项目范围有哪些?个人负担比例是多少?

　　1、X—射线计算机体层摄影装置(CT)，彩色多普仪个人自付15%。

　　2、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、体外震波碎石与高压氧治疗项目个人自付30%。

　　3、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)及医疗直线加速器等大型医疗仪器等大型医疗仪器进行检查治疗项目个人自付30%。

　　4、各种临床检测(术中、术后及危重病人监测除外)个人自付20%。

　　5、省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料个人自付10%。

　　6、血液透析、腹膜透析治疗项目个人自付30%。

　　7、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植和造血干细胞移植手术项目个人自付40%。

　　8、使用r—刀、X-刀治疗费用个人自付40%。

　　9、心脏起搏器、人工瓣膜、人工关节、人工晶体、各种支架、各种吻合器、各种导管、埋置式给药装置等体内置换的人工器官、体内置放材料及安装或放置的手术项目，国产件自付20%，进口件自付40%。

　　10、心脏搭桥、心导管球囊扩张、心脏激光打孔个人自付30%。

　　11、冠状动脉造影、腹腔镜与胸腔镜手术、肿瘤生物治疗中的T淋巴细胞回输法、前列腺电切法、肿瘤热疗法等诊疗项目个人自付20%。

　　12、各种微波、频谱、远红外线、光量子(液疗)等辅助治疗项目个人自付20% 。

　　13：住院使用基本医疗保险《药品目录》中的“乙类目录”所发生的费用，个人自付10%--20%。

　　14：住院因急救、抢救治疗使用的血液制品、蛋白制品、生物制品等，在优先抢救患者的情况下，积极办理《城镇职工基本医疗保险贵重药品报批表》，经定点医疗机构主管医师以上人员签注意见，主管院长批准同意，并出具相关病情资料，经医保经办机构确认后，自付40%。

　　4、参保职工特殊检查、特殊治疗如何审批?

　　在定点医疗机构住院期间需使用特殊检查、治疗，由患者所在单位办理报批手续，应由定点医疗机构的主诊医生提出意见，并填写《城镇职工基本医疗保险特殊检查、治疗报批表》 ，经科主任签字后，主管院长同意，报经医疗保险经办机构审批同意后方可进行检查、治疗。在省外和未办理报批手续的特殊检查、治疗费用由参保人员自付。

　　门诊特殊病种有哪些?

　　1：结核病 2：糖尿病 3：慢性肺心病 4：恶性肿瘤放化疗及并发症治疗 5、慢性肾功能衰竭 6、冠心病 7、系统性红斑狼疮 8：高血压病(Ⅱ、Ⅲ期) 9、慢性病毒性肝炎 10、肝硬化 11：高原性心脏病 12、帕金森式病 13：精神分裂症 14、甲状腺机能亢进 15、风湿性心脏瓣膜病

　　5、门诊特殊病种如何申报及报销医疗费用?

　　申报程序：在二级乙等以上定点医院填报审批表(必须附申报病种的有关检查报告单)→单位签字→医保中心审核确定(患数种特殊病种时，只能审核确认一种)。

　　费用结算：治疗确认病种的药品费用有效单据单位汇总交医保中心审核剔除自费药及无关检查用药先冲销个人账户再按50%的比例报销，年度最高支付限额为1200元。

　　其中：癌症放化疗及慢性肾功能衰竭的门诊医药费，统筹基金支付70%，个人自付30%，统筹基金年度最高支付限额为1.6万元。

　　参保职工住院医疗费用报销标准

　　我院是阿坝洲十个森工单位退休职工和甘孜州州属森工企业退休职工住院定点结算医院即：凡来我院住院的阿坝洲十个森工单位退休职工和甘孜州州属森工企业退休职工(医保证上注明甘A)住院产生的费用出院时在我院设置的医保办理处结算，病员在医院只缴纳个人自付部分，报销部分由医院垫付与阿坝洲和甘孜州相关医保中心结算。

　　6、参保职工大病补充医疗保险规定及用途：

　　凡参加阿坝洲城镇职工基本医疗保险单位的所有职工都必须同时参加大病补充医疗保险。大病补充医疗保险缴费标准：参保职工(包括退休职工)每人每年60元(每月五元)缴纳，由参保单位代扣代缴。参加大病补充医疗保险的在职职工和退休职工，因患大病当年住院医疗费用累计超过基本医疗保险封顶线以上部分，符合基本医疗保险范围内的医疗费用由大病补充医疗保险基金支付80%(个人自付20%)，大病补充医疗保险最高限额为12万元。

　　恶性肿瘤和肾功能衰竭者，一年内多次住院时，从第二次住院起，其起付线由大病补充医疗保险基金全额补助。个人不在负担起付标准。恶性肿瘤、肾功能衰竭、重症肝炎、肝硬化、心血管疾病施行手术或介入治疗时，其住院费起付线以上至封顶线以下的属基本医疗报销范围的共付段自付部分，由大病补充医疗保险基金按80%比例支付。

　　阿坝洲基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准

　　一、恶性肿瘤

　　1、相关病史资料;

　　2、病理组织学和(或)细胞学检查的确认报告;

　　3、影像学检查：在临床符合肿瘤诊断的基础上，结合相关影像学的阳性结果作出的诊断。如单凭影像学诊断，须经副主任医师以上(含副主任医师)的医师作出诊断。

　　具备上述第1条加第2条或第3条者，可认定。

　　二、慢性肾功能衰竭

　　1、相关病史资料;

　　2、临床表现符合慢性肾功能衰竭的症状：少尿、无尿、浮肿、高血压、贫血、水电解质酸碱平衡失调等;

　　3、相关实验室检查符合慢性肾功能衰竭的诊断标准(如血肌酐、血尿素氮等高于正常)。

　　三、肾、肝移植术后的抗排斥治疗

　　1、相关病史资料;

　　2、三级医院进行肾、肝移植手术成功后的出院病情证明书。

　　四、结核病

　　1、相关病史资料;

　　2、影像学检查及结核菌检查，符合结核病的诊断标准;

　　3、其他相关检查：如内窥镜检查、血清学检查、病理学检查、脑脊液检查，支持结核病诊断。

　　五、慢性病毒性肝炎

　　1、相关病史资料;

　　2、肝炎病毒标志物检查阳性;

　　3、肝功能检查异常。

　　六、肝硬化

　　1、相关慢性肝病病史资料;

　　2、有肝功能减退和门静脉高压症的临床表现;

　　3、肝功能检查异常;

　　4、影像学检查(如B超、CT等)符合肝硬化表现。

　　七、糖尿病

　　1、相关病史资料;

　　2、符合糖尿病临床诊断标准：糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl);或空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)，或OGTT试验中，2hPC水平11.1mmol/L(200mg/dl);

　　3、需出具近期血糖检查阳性报告。

　　八、慢性肺心病

　　1、有慢性支气管炎、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管疾病史;

　　2、有符合该病的临床症状和体征;

　　3、X线胸片、心电图、心脏彩超检查有肺动脉高压、右心室增大肥厚的征象。

　　九、冠心病

　　1、发生心绞痛，并经心电图证实和有相关住院资料。

　　2、有明确急性心肌梗塞病史，并有心电图证实、心肌酶或心肌坏死标记物增高等住院资料。

　　3、超声心动图或核素扫锚证实有相关心肌缺血。

　　4、以往冠状动脉造(显)影阳性，狭窄≥50%。

　　5、有心脏增大，心力衰竭或心律失常，且冠状动脉造(显)影阳性，狭窄≥50%。

　　6、已做冠脉搭桥手术或支架植入术者，提供该次住院的病情证明书和相关检查复印件。

　　具备以上6条之一者，可认定。

　　十、风湿性心脏病

　　1、相关病史资料;

　　2、心脏彩超检查有风心病特异性瓣膜改变。

　　十一、高原性心脏病

　　1、有较长的高原工作生活史;

　　2、具有高原性心脏病的临床表现;

　　3、有肺动脉高压征象，经心电图、心脏彩超或X线胸片检查证实;

　　4、提供三级医院副主任医师以上签署的病情证明书。

　　十二、高血压病

　　1、相关病史资料;

　　2、符合WHO高血压临床诊断标准，1级高血压的高危和极高危、2级高血压、3级高血压;

　　3、心、脑、肾等靶器官损害有关实验检查阳性结果，如心脏彩超、心电图、头部CT、肾功等。

　　十三、系统性红斑狼疮

　　1、颧部红斑;

　　2、盘状狼疮;

　　3、光敏感;

　　4、口腔溃疡;

　　5、关节炎：非侵蚀性关节炎;

　　6、浆膜炎 ：胸膜炎或心包炎;

　　7、神经系统病变：癫痫发作或精神症状;

　　8、肾病变：蛋白尿>0.5g/d或尿细胞管型;

　　9、血液系统异常：溶血性贫血或血白细胞减少或血小板减少或淋巴细胞绝对值减少;

　　10、免疫学异常：狼疮细胞阳性或抗dsDNA抗体阳性或抗Sm抗体阳性;

　　11、抗核抗体阳性。

　　上述11项中，具有4项以上者，需提供三级医院的病情证明书和相关实验室检查报告单(如狼疮细胞、抗核抗体等)。

　　十四、帕金森病

　　1、相关病史资料;

　　2、具有静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势反射障碍四项临床症状中的两项或以上者;

　　3、出具神经专科医师确认的病情证明书。

　　十五、脑血管意外后遗症

　　1、相关病史资料;

　　2、有急性脑血管病史，出具CTH或MRI检查报告证实;

　　3、临床表现有如下症状：

　　(1)肢体功能明显障碍，单侧肌力三级以下;

　　(2)语言障碍、吐字不清或智力障碍。

　　十六、甲状腺功能亢进症和体征;

　　1、相关病史资料;

　　2、具有典型的甲亢或甲减的临床症状和体征;

　　3、甲状腺功能检查如T3、T4、TSH、甲状腺131I摄取率等符合甲状腺功能亢进或低下的改变。

　　十七、再生障碍性贫血

　　1、相关病史资料;

　　2、全血细胞减少，网织红细胞百分数小于0.01，淋巴细胞比例增高;

　　3、骨髓检查至少1个部位增生减低或重度减低;

　　4、除外引起全血细胞减少的其他疾病。

　　十八、类风湿性关节炎

　　1、晨僵持续至少1小时(每天)，病程至少6周;

　　2、有3个或以上关节肿，至少6周;

　　3、腕、掌指关节、近端指关节肿，至少6周;

　　4、对称性关节肿，至少6周;

　　5、有皮下结节;

　　6、手X线片改变(至少有骨质蔬松和关节间隙的狭窄);

　　7、血清类风湿因子含量升高。

　　具有上述7项中4项者，需提供医院出具的病情证明书和相关检查报告单(如血清类风湿因子测定、手X线片)。

　　十九、痛风

　　1、相关病史有反复发作的急性关节炎;

　　2、血尿酸测定证实有高尿酸血症，一般男性>420umol/L(7mg/dl)，女性350umol/L(6mg/dl);

　　3、滑囊液检查或痛风内容物检查证实有尿酸盐结晶，或受累关节X线摄片符合痛风的X线特征。

　　具备上述第一项，加上第2项或第3项之一者，即可认定。

　　患者需提供血尿酸测定报告，或滑囊液、痛风内容物检查报告或受累关节X线片报告。

　　二十、精神类疾病(精神分裂症、抑郁症、躁狂症、偏执性精神障碍)。

　　1、相关病史资料;

　　2、符合《CCMD—3中国精神障碍分类与诊断标准》;

　　3、提供三级精神病专科医院或三级综合性医院精神病专科副主任医师以上签署的病情证明书。阿坝洲门诊特殊疾病医疗费用的报销办法

　　1、在职职工门诊特殊疾病符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，先在个人帐户中支付，个人帐户用完后，超出部分在统筹基金中按比例报销。退休人员门诊特殊疾病符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，直接在统筹基金中按比例支付。

　　2、慢性肾功能衰竭，肾、肝移植术后的抗排斥治疗的门诊医疗费用，符合基本医疗保险规定范围内的医疗费用由统筹基金支付80%，个人支付20%，统筹基金年度最高支付限额为

　　3万元。

　　3、恶性肿瘤门诊放化疗及并发症治疗医疗费用，符合基本医疗保险规定范围内的医疗费用由统筹基金支付80%，个人支付20%，统筹基金年度最高支付限额为2万元。

　　4、结核病、慢性病毒性肝炎、肝硬化、糖尿病、慢性肺心病、冠心病、风湿性心脏病、高原性心脏病、高血压、系统性红斑狼疮、帕金森病、脑血管意外后遗症、甲状腺功能亢进或退症、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎、痛风、精神类疾病(精神分裂症、抑郁症、躁狂症、偏执性精神障碍)等17种门诊特殊疾病，符合基本医疗保险规定范围内的医疗费用由统筹基金支付70%，个人支付30%，统筹基金年度最高支付限额为2000元。患有17种门诊特殊疾病两种以上的年度最高支付限额为3000元。