基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目

　　(一)服务项目类

　　1.挂号费、会诊费、出诊费、门诊诊疗费、远程诊疗费、导医服务费等。

　　2.检查治疗加急费、点名(预约)医疗服务费、查房费、自请特别护士费、上门服务费、出院随访费、母子系统全程服务等特需医疗服务费。

　　3.病历工本费、微机查询与管理费、各种帐单工本费等。

　　(二)非疾病治疗项目类

　　1.各种美容如雀斑、粉刺、黑斑、疣、痤疮、祛斑、色素沉着与脱发(含斑秃)、白发、脱痣、穿耳、鞍鼻、隆胸、单眼皮改双眼皮、按摩美容等项目。

　　2.各种整容、矫形(脊髓灰质炎后遗症除外)和生理缺陷治疗，如割狐臭、补兔唇、正口吃、矫斜眼、切多指(趾)、包皮环切、“O”形腿、“X”形腿、屈光不正、视力矫正等手术项目。

　　3.糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元素检测、骨密度测定、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别与胎儿发育检查等诊疗项目。

　　4.各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟的诊疗项目。

　　5.各种健康体检。

　　6.各种预防保健性的诊疗项目。

　　7.各种医疗咨询(包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、疾病咨询)。各种预测(包括中风预测、健康预测、疾病预测)。各种鉴定(司法鉴定、工伤鉴定、劳动鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定)、健康指导等项目。

　　(三)治疗设备及医用材料类

　　1.细胞刀、正电子发射段层装置PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目。

　　2.眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器、健脑器、皮(钢)背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具。

　　3.各种家用检查检测仪(器)、治疗仪(器)、理疗仪(器)、按摩器和磁疗用品等治疗器械。

　　4.采用不符合国家或省有关医疗仪器、设备和医用材料管理监督规定的医疗仪器、设备和医用材料进行的诊疗项目。

　　5.省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

　　(四)治疗项目类

　　1.各类器官或组织移植的器官源或组织源及获取器官源、组织源的相关手术等。

　　2.除肾脏、心脏瓣膜瓣、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植。

　　3.前列腺增生微波(射频)治疗、氦抗激光血管内照射(血疗)、麻醉手术后镇痛新技术(止痛床)、内镜逆行阑尾造影术等诊疗项目。

　　4.镶牙、种植牙、法牙、牙列不整矫始、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目。

　　5.气功疗法、音乐疗法、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示疗法(精神病人除外、食疗法、营养疗法等辅助治疗项目。 　　6.各种不育(孕)症、性功能障碍和超计划生育的诊疗项目。

　　7.各种科研、教学、临床验证性的诊疗项目。

　　(五)其他

　　1.因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病和交通事故、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目。

　　2.出国和赴港、澳、台地区开会、进修、讲学、考察、洽谈、探亲、旅行期间在境外发生的诊疗项目。

　　3.住院病人应当出院而拒不出院者经医疗技术鉴定小组鉴定确认住院治疗终结成立，从鉴定确认的第二天起所发生的诊疗项目及一切费用;挂名住院和不符合入院标准的参保病人所发生的诊疗项目及其一切费用。

　　4.健康疗养和未经批准的康复疗养发生的医疗费。

　　5.未纳人物价政策管理的诊疗项目。

　　6.省劳动保障部门规定的其它基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目。

　　基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目

　　(一)诊疗设备及医用材料类

　　1.应用γ-刀、x-刀、x-射线计算机体层摄影装置(CT)、心脏及血管造影x线机(台数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗仪器进行检查治疗项目。

　　2.体外震波碎石与高压氧治疗项目。

　　3.各种临床监测(术中、术后监测除外)。

　　4.省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。

　　(二)治疗项目类

　　1.血液透析、腹膜透析治疗项目。

　　2.进行肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植手术项目。

　　3.心脏起搏器、人工瓣膜、人工关节、人工晶体、各种支架、各种吻合器、各种导管、埋植式给药装置等体内置换的人工器官、体内置放材料及安装或放置手术项目。

　　4.心脏搭桥、心导管球囊扩张、心脏射频消融等手术项目。

　　5.冠状动脉造影、腹腔镜与胸腔镜手术、心脏激光打孔术、肿瘤生物治疗中的T淋巴细胞回输法、前列腺电切术、肿瘤热疗法等诊疗项目。

　　6.各种微波、频谱、远红外线、光量子(液疗)等辅助治疗项目。

　　基本医疗保险医疗服务设施项目范围

　　一、按基本医疗保险规定支付的医疗服务设施项目范围

　　(一)支付范围

　　1.普通病房床位 　　2.门(急)诊留观床位

　　3.隔离病房床位 　　4.危重抢救病房床位(CCU、ICU)

　　(二)支付标准

　　1.普通病房床位按物价政策规定的3人及以上普通病房床位价格支付。专科和等级医院可按价格政策规定的上浮比例支付。

　　2.门(急)诊留观床位按物价政策规定的价格支付。但最高价格不超过普通病房床位费的支付标准。

　　3.需要隔离和危重抢救病房床位费的支付标准适当放宽，并由各统筹地区根据实际确定。

　　二、基本医疗保险不予支付费用的医疗服务设施项目范围

　　1.就(转)诊交通费、急救车费等。

　　2.空调费、取暖费、电视费、电话费、电炉费、电冰箱费、婴儿保温箱费、食品保温箱费和损坏公物赔偿以及水、电、气等费。

　　3.陪护费、陪床费、护工费、洗理费、洗澡费、药浴费、消毒费、理发费、洗涤费等。

　　4.门诊煎药费、中药加工费。

　　5.文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费。

　　6.膳食费。

　　7.鲜花与插花费。

　　8.卫生餐具、脸盆、口杯、卫生纸、床单、枕套、扫床巾、尿布等一次性物品的费用。

　　9.肥皂水、消洗灵、垃圾袋、灭蚊药器等生活用品的费用。

　　10其他生活服务费用。

　　遂宁市城乡居民住院病人报付须知

　　一、病人入院两天内须作医保登记，在办理入院手续后由所在科室主管医生开《城乡居民审批表》给病人或家属，再根据下列情况提供资料到一楼医保审核窗口登记。

　　1、身份证(户口本)和参保发票复印件各一份，若结账人非病人本人则需要同时提供结账人身份证复印件一份。(如果病人是未成年则需要家属的身份证复印件)。

　　2、参保病人若没有参保发票，须用社会保障卡和身份证登记，登记成功后复印社会保障卡和身份证(户口本)各一份。

　　3、当年出生的新生儿住院，不再随母亲报销，从出生之日起三个月内到当地医保局咨询购买城乡居民医疗保险，再回医院报销住院费用。

　　4、船山区城乡居民属于经开区特困供养对象医疗救助病人：(1)复印身份证(户口本)和参保发票外，提供《网上医疗救助一站式服务申请表》和当地乡镇卫生院转诊单、特困供养证复印件各一份。(2)救助金额：按照签定的医疗救助服务协议，特困供养病人救助金额为单次不超过5000.00元，一年内累计救助不超过10000.00元。

　　5、蓬溪城乡居民保险属于五保户、低保、贫困人员的病人住院还需提供以下手续才能报销：(1)五保病人需提供乡镇卫生院转诊转院单和当地民政局开具的网上救助申请表(2)低保、贫困人员住院需提供乡镇卫生院转诊转院单。

　　6、“宫外孕”病人还需提供结婚证复印件方可报销费用。

　　7、“流产”、“引产”病人，需提供准生证原件及复印件、胎儿B超检查缺陷报告方可报销费用。

　　二、出院办理：出院时带医生开具的《出院病情证明书》及医保审核资料和预缴发票，等收到出院结账短信后到一楼出院窗口办理出院结算。

　　三、意外伤害病人住院须知:

　　1.不予报销的意外伤害

　　按遂宁市医疗保险事业管理局印发的《遂宁市基本医疗保险意外伤害经办管理规程》通知，根据《基本医疗保险诊疗项目》规定：因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病和交通事故、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目，不予支付。

　　2.可报销的意外伤害

　　外伤住院患者，如果外伤是属于医疗保险政策报销范围内并且无第三方责任的，入院后24小时内按要求详细具实填写《遂宁市医疗保险意外伤害登记表》，并复印入院记录。

　　注意事项：

　　(一)如果伤者是由120接诊的另需提供120出诊记录，并附在病历里面。

　　(二)如果伤者是误服有机磷农药或者安眠药之类的药物或其引起中毒的制剂，必须有精神病医院住院病情证明才可纳入医疗保险报销范围。

　　(三)交通事故：1、非机动车:①有第三方责任人的不予报销;②无第三方责任的，须提供交警部门交通责任认定书或交通事故情况说明)2、机动车不予报销。

　　3、陈旧性外伤(包括取出内固定装置)，必须出示首次住院的报销凭证，查询报销的相关情况。若无首次住院的报销凭证，则不予报销。

　　4、有争议的外伤患者：参保人对意外伤害的认定存在异议的，患方须填写《遂宁市医疗保险意外伤害调查表》到市医疗保险事业管理局(简称医保局)稽核股申请复查，待复查通过后可报销。

　　5、符合报销范围的外伤伤者在入院后24小时内由伤者或其家属把外伤资料交至医保审核窗口审核，审核通过后才能报销医疗保险。

　　6、参保伤者或家属弄虚作假骗取医疗保险基金的，视情节轻重按有关规定给予相应的处罚，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　四、报销费用计算公式：

　　1、正常成年居民一档：报销金额=(总费用 — 起付标准 — 个人全自费 — 特种自付) X 65%

　　正常成年居民二档和未成年人购买一档按二档标准报销：报销金额=(总费用 — 起付标准 — 个人全自费 — 特种自付) X 70%

　　2、船山区、安居区、蓬溪县、大英、射洪县报销封顶线均为120000元/年

　　3、病人住院登记时发现医保没作参保登记的或者是医保没有续保的病人：

　　(1).船山区到船山医保局作参保登记。

　　(2).安居区、大英县、射洪县到户口所在地农村信用社作参保登记。

　　(3).蓬溪县到当地社保服务中心作参保登记。

　　五、属于分级诊疗及双向转诊转院的病人报付须知

　　1：(1)下级转上级医院的病人，在对应医疗机构接受首次诊察住院治疗(符合上转条件的门诊疾病)，按上级医院的起付标准补差，下级医院收了多少门槛费，上级医院就减免多少门槛费。病人需提供下级医院的双向转诊单、结账发票和医疗保险住院费审报清单。

　　(2)上级医院转下级医院的病人，转入医院不再计算起付标准，支付比例在医保政策规定的基础上提高5%。病人需提供上级医院的结算发票、出院病情证明和医疗保险费审报清单。

　　未纳入遂宁市首批首诊病种，由上级医疗机构下转基层医疗机构住院治疗的适用本条。

　　(3)从其他医院转院到本院住院的城乡居民保险病人，必须及时结算其他医院的住院费用，以免影响在本院不能进行医保审核登记及报销相关医保费用。

　　(4)基层医疗机构可治病种及市县(区)级(二级)医疗机构可治病种未按分级诊疗规定，直接到市内(外)上级医疗机构住院的，起付标准和报销比例作如下调整：直接在市内上级医疗机构住院的，起付标准为800元，按第一档缴费的支付比例为45%，按第二档缴费的支付比例为50%。

　　(5)纳入遂宁市基层医疗机构可治病种(附件1)及遂宁市县(区)级(二级)医疗机构可治病种(附件2)的住院首诊病种(以后新增病种一并执行)。

　　基本医疗保险病人住院须知

　　入院办理：

　　一、本市级职工基本医疗住院病人请于入院两天内带社会保障卡及入院缴费单到医保审核审窗口刷卡登记。

　　二、本市级的外伤病人入院后填写《遂宁市医疗保险意外伤害登记表》并复印入院记录，在24小时之内交到所属医保审核窗口审核。(具体报销内容参照居民外伤报付须知)

　　三.出院办理：病人在住院科室开具《出院病情证明书》，并复印身份证和社会保障卡，等收到出院结账短信后到一楼出院窗口结算。

　　四.本市级职工报销费用计算方式：

　　在职报销金额=(总费用-起付标准-个人全自费-特种自付)×84%

　　退休报销金额=(总费用-起付标准-个人全自费-特种自付)×89%

　　基本医疗封顶线每人200000元/年，在职起付标准为500元人民币，退休起付标准为400元人民币，同一年度内多次住院起付递减100元，最低降至200元，已确诊的大病病人一年度内只付一次起付标准(需要病人自己携相关确诊报告资料单向医保局提出申请，并将已批准的审批表提供给医院)。

　　异地医保住院病人报付须知

　　一.异地医保病人，我院已开通全国异地医保即时结算，社会保障卡异地住院备案成功的病人可在我院刷卡住院报销，病人须在办理住院后两天内携带社会保障卡及入院缴费单，到医保审核窗口刷卡登记。

　　二.属阿坝州和甘孜州的意外伤害病人，入院后立即填好《外伤病人申报表》，并复印社会保障卡、身份证及入院记录，把复印的资料传真到当地医保局备案，待医保局审核通过后到医院医保审核窗口刷卡登记。异地意外伤害病人须咨询当地医保局，同意后才能刷卡报销。

　　四.异地住院分娩不能在我院及时结算报销，须回当地医保局报销。

　　五.异地医保报销比率按各地医保政策报销，具体政策需咨询各地医保局。

　　六.刷卡成功的住院病人，需复印身份证及社会保障卡各一份，以备出院结算时使用。

　　市内医保咨询电话

　　城镇职工、城乡居民医疗保险：

　　市本级医保：0825-2223638 船山区医保：0825-5182510

　　安居区医保：0825-8663419 蓬溪县医保：职工0825-5391559

　　0825-8665900 居民0825- 5392386

　　大英县医保：0825-7825920 射洪县医保：0825-6629165

　　省内各地医保参保地名称：

　　四川省职工医疗 028-86523368 巴中市职工医疗 0827-5266053

　　成都市职工医疗 028-87706227 雅安市职工医疗 0835-2230585

　　自贡市职工医疗 0813-8115869 眉山市职工医疗 028-38165731

　　攀枝花职工医疗 0812-3300433 阿坝州职工医疗 0837-2823358

　　0812-35063860837-2824975

　　泸州市职工医疗 0830-3104054 资阳市职工医疗 028-26110615

　　德阳市职工医疗 0838-2505540 甘孜州职工医疗 0836-2821744

　　绵阳市职工医疗 0816-2339955 凉山州职工医疗 0834-3232192

　　广元市职工医疗 0839-5572059 宜宾市职工医疗 0831-8202973

　　内江市职工医疗 0832-2025428 达州市职工医疗 0818-2185793

　　乐山市职工医疗 0833-2101656 广安市职工医疗 0826-2332217

　　南充市职工医疗 0817-2809552

　　遂宁市人力资源和社会保障局

　　城镇基本医疗保险定点医院、药店及参保人员

　　违法违规行为警示牌

　　根据《社会保险法》、《劳动保障监察条例》等相关规定，对我市在辖区范围定点医院、药店及参保人员存在如下违法违规行为，任何单位或者个人，均可进行举报，我局将根据《劳动保障监察条例》等相关法律法规实施处罚，对举报属实人员，将依据遂人社发【2011】33号奖励办法给予奖励。

　　定点医疗机构将门诊病人等非住院人员医疗费用纳入基本医疗保险住院费用结算;为参保人员提供医疗(药)服务时采取串换手段，将基本医疗保险支付范围外医疗(药)项目串换成医疗保险支付范围内项目;搭车配药，或者强制推销、搭销自费药品;诱导参保人员住院或采取不正当手段竞争患者住院;伪造或变造医疗单据、医疗文书等不正当手段，骗取医疗保险基金;违反基本医疗报销政策，少收、不收或者多收参保个人应支付费用的。

　　定点医疗机构工作人员对冒用、伪造、变造、出借基本医疗保险凭证骗取基本医疗保险基金的行为不制止或隐瞒不报的。

　　定点零售药店为参保人员服务时采取串换手段，将基本医疗保险支付范围外的化妆品、日常生活用品等串换成基本医疗保险支付内药品或套取现金;提供虚假票据、骗取基本医疗保险基金的。

　　参保人员将本人医疗保险证借给他人冒名住院;利用医疗保险有关医疗照顾政策，超量配药，转手倒卖、非法牟利的。

　　其他严重违反医疗保险规定骗取医疗保险基金和侵害参保人员利益的行为。

　　举报单位：遂宁市劳动保障监察支队 举报电话：0825—2226718

　　举报地址：遂宁市明月路206号(原市质监局办公楼1楼、4楼)。